Heeft u last van hoofdpijn?

a. niet (1) licht (3) matig (5) erg (7)

b. 1 2 3 4 5 6 7 dagen per week

c. Klachten toenemend in de loop van de dag?

Bent u overgevoelig voor licht?

a. nooit (1) soms (3) vaak (5) altijd (7)

Heeft u problemen bij het omschakelen van kijken nabij naar kijken veraf of omgekeerd? (als u heeft gelezen en u kijkt plotseling op, duurt het dan enige tijd tot het beeld weer scherp is?)

a. nooit (1) soms (3) vaak (5) altijd (7)

Bij lezen of ander nabijwerk binnen 40 cm; vervaagt het beeld dan, is het onrustig of schuift het in elkaar?

a. nooit (1) soms (3) vaak (5) altijd (7)

Heeft u last van vermoeide, branderige ogen?

a. niet (1) licht (3) matig (5) erg (7)

b.1 2 3 4 5 6 7 dagen per week

Heeft u problemen bij het zien in de schemering? (auto rijden op een onbekende weg)

a. nooit (1) soms (3) vaak (5) altijd (7)

Heeft u last van nek- of schouder klachten?

a. niet (1) licht (3) matig (5) erg (7)

——-

——-

——-

——-

——-

——-

——-

——-

——-

——-

——-

——-

——-

——-

——-

——-

——-

——-